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Indicazioni per un parto e una nascita serena

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha individuato 15 passi che dovrebbero essere rispettati nelle situazioni di travaglio, parto e allattamento al seno. Riporto di seguito i passi con alcune note a tergo come spunto di riflessione, per le future mamme che lo desiderano, per una decisione autonoma e consapevole dello svolgimento del loro parto.

Da anni ormai il parto è diventato un evento altamente medicalizzato (non è un caso che la futura mamma al momento dell’ingresso in ospedale venga chiamata paziente) rispetto al quale le mamme, nella maggioranza degli ospedali, hanno poco o nullo potere decisionale. La consapevolezza che esistono evidenze scientifiche che comprovano la non necessità, se non addirittura il danno, dell’utilizzo di alcune pratiche può essere d’aiuto a tutte le donne per iniziare a cambiare direzione, per riprendere il potere ed il controllo su un evento, la maggioranza delle volte fisiologico, che le coinvolge personalmente in prima persona.

1) Per il benessere psicologico della neo-madre deve essere assicurata la presenza di una persona di sua scelta – familiare e non – e poter ricevere visite nel periodo post-natale.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stabilisce quindi il diritto delle future mamme ad essere accompagnate e sostenute psicologicamente durante il travaglio ed il parto da una persona di loro scelta.

Ciò significa che tale persona non deve essere necessariamente solo il futuro padre. Tengo a sottolineare questo punto perché ancor oggi, molti ospedali, permettono l’accesso alla sala travaglio ed alla sala parto esclusivamente ai futuri padri. Spesso questa decisione viene imposta con il pretesto che altre persone, specie le future nonne, potrebbero essere fonte d’ansia per la neo mamma.

Non mi soffermo a motivare nel dettaglio tale scelta limitandomi a dire che nessuno (né medico né ostetrica) può, a priori, determinare quale figura sia più adatta ad accompagnare la mamma in questo importante momento di passaggio della sua vita. Solo la mamma, poiché conosce natura, qualità ed intensità dei rapporti con le figure per lei importanti è in grado di scegliere, consapevolmente, a chi affidare il ruolo di sostegno e accompagnamento.

Oltre ai familiari ed alle amiche esistono, soprattutto all’estero, delle figure che si stanno affacciando anche nella realtà italiana. Sono le doule, donne appositamente formate e preparate a sostenere ed occuparsi la mamma sia durante la gravidanza che il travaglio/parto che nel post parto a casa.

2) A tutte le donne che partoriscono in una struttura deve venir garantito il rispetto dei loro valori e della loro cultura.

3) L’induzione del travaglio deve essere riservata solo per specifiche indicazioni mediche e in nessuna regione geografica si dovrebbe avere un tasso superiore al 10% di induzioni.

Con il termine induzione del parto si fa riferimento ad una procedura che viene messa in atto per interrompere lo stato di gravidanza provocando con mezzi idonei l’insorgenza artificiale del travaglio (1). E’ prassi frequente negli ospedali intervenire con manovre che velocizzano il travaglio senza rispettare i tempi di mamma e bambino.

L’induzione del travaglio con ossitocina fa si che le contrazioni si verifichino con una intensità difficilmente gestibile dalla mamma in quanto viene a mancare quel fisiologico tempo di abitazione che si verifica in un travaglio che procede in modo spontaneo e naturale senza intervento medico. L’elevata medicalizzazione del parto ha condotto sempre più spesso all’uso indiscriminato di induzioni di travaglio.

4) Non c’è nessuna giustificazione, in nessuna regione geografica, per avere più del 10-15% di cesarei.

Il tetto di questa percentuale non viene assolutamente rispettato in Italia; negli ultimi 20 anni si è passati da 11,2% nell’1980 a 33,2% nel 2000. Esiste, inoltre, una notevole variabilità regionale, con un minimo di 18,7% nella Provincia di Bolzano e un massimo di 53,4% in Campania nel 2000.

Anche all’interno delle regioni si riscontra un’ampia variabilità tra strutture. Questi valori pongono l’Italia al vertice della classifica europea per numero di tagli cesarei. Una serie di studi condotti negli anni dall’ISS, dall’Istat e da altre istituzioni hanno evidenziato alcuni fattori sul rischio di partorire mediante taglio cesareo: l’aumento dell’età materna, parto in strutture private, non aver frequentato un corso di preparazione alla nascita, risiedere al Sud, precedente taglio cesareo, presenza di disturbi in gravidanza.

In uno studio condotto in 3 ospedali si è anche osservata un’ampia variabilità di rischio legata all’operatore che assisteva al parto. I dati confermano, per quanto riguarda il taglio cesareo e, in generale l’assistenza in gravidanza e al parto, l’aumento in Italia del ricorso a una serie di procedure la cui utilità non è basata su evidenze scientifiche e non è sostenuta da un reale aumento delle condizioni di rischio.
Il loro utilizzo è spesso totalmente indipendente dalle caratteristiche socio-demografiche delle donne e dalle loro condizioni fisiche ed è invece associato principalmente alla disponibilità delle strutture coinvolte e alla loro organizzazione (Fonte Epicentro)

5) Non c’è nessuna prova che dopo un precedente taglio cesareo sia richiesto un ulteriore cesareo per la gravidanza successiva: parti vaginali dopo un cesareo dovrebbero essere incoraggiati.

6) Non c’è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere prima del parto.

Non esistono infatti evidenze scientifiche che il clistere dia avvio al travaglio quindi è del tutto inutile procedere con questa manovra che risulta peraltro spesso fastidiosa per la mamma. E’ quindi naturale che in fase di spinta, se gli intestini non sono puliti, possa verificarsi una fuoriuscita di feci.

L’inconveniente di questa situazione risiede solo nella vergogna provata dalla mamma in quanto la presenza di feci non reca danno al bambino. La rasatura del pube purtroppo viene ancora utilizzata in molti ospedali in previsione di una episiotomia, manovra anche questa altamente sconsigliata e assolutamente non necessaria in un parto fisiologico a condizione che questo possa svolgersi nel rispetto dei tempi della mamma e del bambino, senza alcuna interferenza da parte del personale medico (rottura delle membrane, somministrazione di ossitocina, obbligo della posizione supina in conseguenza al continuo monitoraggio elettrico fetale). Nel rispetto dei tempi della mamma e del bambino si evitano anche lacerazioni spontanee.

7) La rottura artificiale delle membrane, fatta di routine, non ha nessuna giustificazione scientifica e se richiesto si raccomanda solo in uno stato avanzato del travaglio.

8) Durante il travaglio si dovrebbe evitare la somministrazione di farmaci se non per casi specifici.

9) Il monitoraggio elettronico fetale, fatto di routine, deve essere eseguito solo in situazioni mediche particolarmente selezionate e nel travaglio indotto.

Inizialmente l’uso del monitoraggio elettronico fetale era destinato alle donne con specifiche complicanze durante il travaglio. A partire dagli anni ’70 l’uso del monitoraggio elettronico è stato esteso a tutte le donne sia durante la gravidanza che il parto permettendo, soprattutto ai grandi centri nei quali avvengono numerosi parti, di seguire contemporaneamente più travagli senza bisogno che il personale (in particolare l’ostetrica) stia effettivamente vicino alla donna.

Il monitoraggio elettronico continuo è di beneficio nelle categorie a rischio di sofferenza fetale, non nelle condizioni a basso rischio. L’utilizzo nelle condizioni a basso rischio aumenta l’incidenza di falsi positivi con conseguente aumento dell’operatività vaginale e/o del taglio cesareo inutile (2).

Nella maggioranza delle sale parto osservate in Italia non vi è distinzione nell’utilizzo del monitoraggio in travagli a basso rischio o medio/alto rischio, viene quindi attuata una sorveglianza uguale per tutti i travagli. In particolare negli ospedali più medicalizzati viene effettuato di routine un monitoraggio elettronico continuo.
La principale preoccupazione espressa in tutti gli ospedali è quella di avere un pezzo di carta da allegare in cartella per motivi medico-legali, indipendentemente dal tipo di rischio ostetrico e dalla fase di dilatazione del travaglio in cui avviene la registrazione. L’utilizzo del monitoraggio elettronico continuo anche nei travagli fisiologici è una delle cause dell’incremento dei tagli cesarei in Italia (3).

Il battito cardiaco fetale di un bambino sano è sempre variabile con accelerazioni valide; a travaglio avanzato potrebbero esserci decelerazioni sincrone alla contrazione a causa della sempre maggior compressione della testa fetale che stimola la produzione di adrenalina fetale, un suo meccanismo potente di adattamento allo stress del parto. Fisiologicamente però la frequenza del battito risale a fine contrazione.

Un tracciato cardiotocografico in questa fase porterebbe ad intervenire medicalmente accelerando l’espletamento del parto. Un’auscultazione intermittente invece, registra il battito rilevandone la frequenza e la variabilità solo dopo la fine della contrazione, evitando allarmismi inutili (4-5-6).
Tutte le linee guida nazionali ed internazionali basate su prove di efficacia scientifica concordano nel ritenere superato il monitoraggio elettronico continuo in parti a basso rischio e di utilizzare l’auscultazione intermittente.

10) si raccomanda di non mettere la donna in posizione supina durante il travaglio e il parto: si deve incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio e di scegliere liberamente la posizione per lei più adatta durante il parto.

L’utilizzo delle posizioni verticali durante la fase espulsiva riduce la frequenza di comparsa di alterazioni del battito cardiaco (1). Le posizioni verticali o accovacciate si accompagnano spesso ad una riduzione della necessità di effettuare episiotomie (3). La classica posizione supina fatta assumere alla mamma in travaglio, ma specialmente durante la fase espulsiva, si oppone all’esercizio della forza di gravità rendendo meno efficace la spinta ed il giusto incanalamento del bambino lungo il canale da parto.

11) l’uso sistematico dell’episiotomia non è giustificato.

Nella maggioranza degli ospedali italiani vi è l’abitudine ad accelerare di routine il periodo espulsivo sia ricorrendo all’uso della manovra di Kristeller si effettuando episiotomie medio/laterali nella convinzione che una minor durata del periodo espulsivo migliori gli esiti neonatali sia per l’ansia degli operatori che assistono al parto.

La manovra di Kristeller, che costituisce un’abitudine prettamente italiana e per la quale non vi sono lavori di valutazione dei suoi benefici e rischi, riduce gli scambi di ossigeno a livello placentare. Viene usata nel 20-60% dei parti in Italia; se attuata in modo scorretto può essere pericolosa per la salute della donna (eccezionalmente rottura dell’utero e causa di fratture costali)(3).

12) il neonato in salute deve ristare con la mamma ogni volta che le condizioni dei due lo permettono. Nessun processo di osservazione del neonato giustifica la separazione dalla madre.

13)
Si deve promuovere immediatamente l’inizio dell’allattamento al seno persino prima che sia lasciata la sala parto.

14)
L’allattamento costituisce l’alimentazione normale ed ideale del neonato e da allo sviluppo del bambino effetti impareggiabili.

15) In gravidanza si raccomanda una educazione sistematica sull’allattamento al seno poiché attraverso un’educazione ed un sostegno adeguato tutte le donne sono in grado di allattare il loro bambino al seno. Si deve incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e ad offrirgli il seno ogni volta che il bambino lo richiede. Si raccomanda di continuare il più possibile l’allattamento al seno e di evitare il complemento di aggiunte.

I punti dal 12 al 15 trovano fondamento nell’importanza di promuovere fin da subito la formazione del legame madre/bambino e l’allattamento al seno.
I primi momenti e le prime ore dopo il parto, grazie al flusso di sentimenti positivi, sono fondamentali per la formazione di un legame forte e duraturo tra mamma e bambino. Tutti gli studi condotti dimostrano chiaramente che, quando si consente ai genitori di avere periodi di intimità con il loro bambino subito dopo la nascita e per tutto il periodo di permanenza in ospedale offrendo loro un sostegno psicologico, si crea l’ambiente più adatto al formarsi della loro relazione con il bambino.

Sia la madre che il bambino sono ricchi di risorse innate per affrontare i primi momenti di intimità a condizione che chi assiste non si intrometta tra loro. La prova più spettacolare di questi talenti è la capacità del neonato subito dopo la nascita, se lasciato tranquillo sul ventre della mamma, di strisciare pian piano fino al seno, di trovare il capezzolo e di iniziare a succhiare.

Se alla mamma non sono stati somministrati analgesici durante il travaglio e se il bambino appena asciugato viene posto sul suo addome coperto con un lenzuolino si osserva, nei primi 70 minuti, una sequenza in 4 tempi che si conclude con il bambino che si attacca al seno.

Nei primi 30 min il bambino riposa e guarda la mamma muovendo gli occhi in su e in giù. Dopo 30-45 min compaiono movimenti delle bocca e delle labbra e il bambino comincia a sbavare. Poi comincia a spingersi in avanti utilizzando soprattutto le gambe. Quando arriva al capezzolo comincia a ruotare con forza la testa a destra e a sinistra spalancando la bocca.

Dopo alcuni tentativi di solito si attacca con le labbra all’areola. E’ l’odore del capezzolo (emesso dal liquido segreto dalle ghiandole di Montgomery) ad avvicinarlo al seno. Se uno dei seni è stato lavato con acqua e sapone il neonato si avvicina a quello opposto. Può succedere che alcuni bambini attaccati al seno immediatamente dopo la nascita anziché attaccarsi comincino a leccare il capezzolo. Questo avviene perché il bambino deve riprendersi dalla fatica del parto (7).

Nota: Bibliografia:
1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour (Review)
2.The Cochrane Library Issue 2, 2000
3.Regalia A.L., Avmet E., Cepparo H., Limonta Ghezzi G.V., Ratti M. “Luoghi comuni e pregiudizi nella valutazione del benessere fetale in Italia” in Atti del Convegno nazionale “La valutazione del benessere fetale. Ostetricia basata sulle prove di efficacia a termine di gravidanza ed in travaglio e parto. 24/25 Novembre 2000 Forlì (MONITORAGGIO)
4.Marsden, Wagner “La macchina del parto”. Limiti, rischi e alternative delle moderne tecnologie della nascita –
5.Enkin, Keirse, Chalmers “L’efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto”. Una completa rassegna critica degli interventi medici e ostetrici, 1995.
6.Enkin, Keirse, Nelson, Crowther, Duley, Hodnett, Hogmeyr, “A guide to effective care in pregnancy and childbirth” Oxford Press 2000.
7.M.H. Klaus, J.H. Kennell, P.H. Klaus, “Dove comincia l’amore. I primi contatti con il neonato”. Bollati Boringhieri.


Articolo della Dott.ssa Stefania Venturini
Psicologa, Educatrice Perinatale
www.stefaniaventurini.it
www.mammeonline.net

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